受 付 作 成 確 認 決 裁 交 付
平 成 年 月 日
つ く ば 市 長 宛 て
改
葬
許
可
申
請
書
申 請 者 住 所
氏 名 印
電 話 番 号
下 記 の と お り 墓 地 ，埋 葬 等 に 関 す る 法 律 第 ５ 条 第 １ 項 に よ り 改 葬 許 可 を 申 請 し ま す 。 記
死 亡 者 の 本 籍 死 亡 者 の 住 所 死 亡 者 の 氏 名
死 亡 者 の 性 別 男 ・ 女
死 亡 年 月 日 明 治 ・ 大 正 ・ 昭 和 ・ 平 成 年 月 日 埋 葬 又 は 火 葬 の 場 所 茨 城 県 つ く ば 市
埋 葬 又 は 火 葬 の 年 月 日 明 治 ・ 大 正 ・ 昭 和 ・ 平 成 年 月 日
改 葬 の 理 由
改 葬 場 所
死 亡 者 と の 続 柄 及 び 墓 地 使 用 者 等 と の 関 係
上 記 の 埋 葬 の 事 実 を 証 明 す る 。
平 成 年 月 日
墓 地 管 理 者 住 所
氏 名 印
第 号
改 葬 許 可 証
上 記 の と お り 改 葬 を 許 可 す る 。
平 成 年 月 日
